利用根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)改善化療藥物外滲事件

王 新芳(Hsin-Fang Wang), 黃 秀英(Hsiu-Ying Huang), 祝 孔聖(Kung-Sheng Chu), 王 傳育(Chuan-Yu Wang), 馬 君(Chun Mah), 王 良順(Liang-Shun Wang), 彭汪 嘉康(Jacqueline Whang-Peng)

研究成果: 雜誌貢獻文章

摘要

目的:本文描述一件癌症化療時發生Port-A靜脈導管外滲,造成醫療不良事件,運用RCA找出根本原因與改善方案,提供醫護人員注意與防範。材料:成立Port-A化療外滲RCA調查小組,使用「時間序列表」、「改變因素」檢視化療標準流程與實際執行之差異,列出前端因子,依臨床實證進行「原因樹」、「屏障分析」找出根本原因,並建立「改善計畫」。結果:確立3個根本原因;1. Port-A安全角針規格不符,引用錯誤。2. 護理師對第一次化療病人之反應警覺性不夠。3. 未及時通報異常,錯失急救傷害時機。因此修訂化療給藥流程及落實執行。討論:RCA確為院內醫療異常事件根本原因分析檢討改善有效之工具,然對規格不符之醫材與院外廠商協商修正,卻是一項挑戰。
貢獻的翻譯標題Using Root Cause Analysis to Improve Chemotherapy Extravasation Adverse Event
原文繁體中文
頁(從 - 到)50-64
頁數15
期刊醫療品質
5
發行號1
出版狀態已發佈 - 2013

Keywords

  • 根本原因分析
  • Port-A導管化療外滲
  • Root Cause Analysis
  • Port-A Catheter Extravasation

指紋 深入研究「利用根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)改善化療藥物外滲事件」主題。共同形成了獨特的指紋。

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