美國Medicare確保醫療品質計畫之發展

全民健保的實施，至今已邁入第七個年度，民眾開始要求高品質的醫療服務，健保局也將提昇醫療品質作為今年的首要任務。本文主要的目的是介紹美國聯邦政府Center for Medicare & Medicaid Service（CMS，即原來的HCFA）用來確保Medicare受益人醫療品質計畫的發展過程，並思考可能適合台灣健康照護體系的醫療品質確保方案。美國從1965年開始實行Medicare及Medicaid在實施後的前幾年，Medicare的醫療費用上漲了兩倍，Medicaid的醫療費用更是上漲了四倍。1972年依社會安全修正條款而正式成立了專業標準審查組織(Professional Standards Review Organizations, PSROs)，(PSROs)成立目的主要是為了控制Medicare的醫療費用，但它也被用於確保醫療機構所提供給Medicare受益人的醫療品質。由同儕審查組織(peer Review Organization, PRO)取而代之，同儕審查組織(PRO)主要的審核重點為醫院對Medicare受益人醫療照護的適當性及需要性。CMS於1992年時開始在同儕審查組織(PRO)中加入了健康照護品質改善計劃(HCQII)，它將同儕審查組織(PRO)的工作重點由以前著重在發現個案的臨床缺失，調整為以分析照護模式及照護結果來做為改善主流醫療照護的方法。而隨著同儕審查組織(PRO)的成立，不但保障了Medicare受益人所接受的醫療服務是合宜的、必需的及高水準的，同時也帶動了管理式醫療(managed care)開始致力於醫療品質的提昇。台灣實有必要成立專責醫療品質審核機構，以確保健保局的支出不浪費、醫院醫療行為適當性及讓民眾的權益不受影響。